Инструкция по применению на Инспра

Описание препарата

Инспра (Inspra) относится к группе калийсберегающих диуретиков, способных влиять на работу ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Назначается при некоторых болезнях сердечно-сосудистой системы (подробнее см. в инструкции в разделе «От чего помогает Инспра»).
Действующие вещества

В инструкции к Инспре указано основное действующее вещество – эплеренон. Оно способствует снижению артериального давления за счет воздействия на минералокортикоидные рецепторы.
Инспра форма выпуска

Существует единая форма выпуска Инспры – таблетки, покрытые пленочной оболочкой. Они находятся в блистерах по 10 или 14 штук. В упаковке может быть от 20 до 200 таблеток. К каждой прилагается инструкция по применению Инспры.
От чего помогает Инспра
Препарат назначают в составе комплексного стандартного лечения для уменьшения рисков сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности при:
- инфаркте миокарда со стабильной дисфункцией левого желудочка (при фракции выброса меньше 40%) и наличии у пациентов клинических признаков сердечной недостаточности на фоне перенесенного инфаркта миокарда;
- хронической сердечной недостаточности второго функционального класса (согласно классификации NYHA) у больных со сниженной фракцией выброса левого желудочка меньше 35%.
Как принимать и дозировка
Таблетки принимают однократно, внутрь, целиком, запивая достаточным количеством воды, без учета употребления еды. Особенности применения связаны с индивидуальным подбором дозировки (титрованием) в процессе лечения. Для коррекции применяются дозы 25 и 50 мг. Обязательно нужно следовать всем указаниям врача. Менять назначенную схему можно только после согласования с ним.

До начала терапии, в первую неделю и через месяц определяют содержание калия в крови. Такой же анализ назначают после коррекции и периодически по показаниям при длительных курсах.

Стандартные схемы

При инфаркте миокарда и сердечной недостаточности начальная дозировка обычно составляет 25 мг раз в сутки. Частота приема определяется индивидуально. В течение четырех недель проводится титрование в соответствии с уровнем калия в сыворотке крови. Есть рекомендованные схемы титрования:
- при концентрации калия меньше 5 ммоль/л: дозировку не меняют (25 мг), но вместо приема через день таблетки принимают ежедневно;
- при диапазоне от 5 до 5,4 ммоль/л: схема остается прежней;
- при повышении до пределов от 5,5 до 5,9 ммоль/л: дозировка снижается (если принимали 50 мг ежедневно, то до 25), если был прием 25 мг ежедневно, то доза остается прежней, но таблетки принимают через день;
- если содержание калия повышается до 6 ммоль/л и выше: требуется отмена.
Дополнительные рекомендации по дозированию:
- при инфаркте поддерживающая дозировка 50 мг однократно ежедневно;
- при хронической сердечной недостаточности максимум в сутки назначают 50 мг,
- если был временный перерыв из-за повышенного уровня калия, разрешается возобновить лечение по схеме 25 мг через день после его снижения до уровня меньше 5 ммоль/л.
Особые группы

Коррекция у пожилых не нужна. У этой группы в силу возрастных изменений увеличивается вероятность возникновения гиперкалиемии из-за снижения функции почек. Особенно, если имеются сопутствующие болезни, способствующие повышению концентрации главного компонента в плазме. Это могут быть функциональные нарушения печени в легкой форме или в средней степени тяжести. В таких случаях обязателен осторожный подход и контроль содержания калия.

При функциональных нарушениях почек в легкой форме коррекция не требуется. При более тяжелых состояниях риск гиперкалиемии повышается, следует регулярно мониторить содержание калия. При средней степени тяжести (при креатининовом клиренсе от 30 до 60 мл в минуту) в сочетании с хронической сердечной недостаточностью начинают прием с минимальной дозы через день, коррекция проводится с учетом уровня калия. При тяжелой форме с креатининовым клиренсом меньше 30 мл в минуту лекарственное средство не назначают. При клиренсе креатинина меньше 50 мл в минуту есть сведения об использовании только одной схемы: 25 мг ежедневно однократно. При гемодиализе эплеренон не выводится.

При функциональных нарушениях печени в легкой форме и при средней степени тяжести коррекция не нужна. В таких случаях и в пожилом возрасте обязателен мониторинг уровня калия. Тяжелая форма является противопоказанием.

Если проводится сопутствующее лечение слабыми или умеренными ингибиторами изофермента из системы цитохрома Р450 CYP3А4 (с эритромицином, саквинавиром, амиодароном, дилтиаземом, верапамилом, флуконазолом и др.) назначается минимальная дозировка по схеме раз в день.
Условия отпуска из аптек

Чтобы купить лекарство потребуется рецепт. Его выписывает врач. Во время консультации он даст рекомендации по использованию. Подберет начальную дозу и разъяснит как будет проходить дальнейшая терапия (может потребоваться коррекция).
Состав

Количество главного компонента в лекарственном средстве может отличаться. Выпускаются таблетки Инспра 25 и Инспра 50, содержащие соответственно 25 и 50 мг эплеренона. В них и пленочной оболочке присутствуют вспомогательные вещества. Хотя выпускает лекарство одна фармкомпания, второстепенные компоненты и/или их количество может различаться. Это объясняется отличием в рецептуре заводов-производителей. Подробный состав указан в инструкции к таблеткам Инспра, составленной производителем. Она имеется в каждой упаковке.
Фармакологический эффект

Активное вещество Инспры проявляет высокую селективность по отношению к минералокортикоидным рецепторам (в отличие от прогестероновых, глюкокортикоидных и андрогенных). Благодаря этому связывания этих рецепторов и альдостерона не происходит. Альдостерон – ключевой гормон ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Он играет важную роль в механизме развития сердечно-сосудистых болезней. Принимает участие в регуляции артериального давления.

Главный компонент повышает содержание в плазме ренина и альдостерона. Увеличение стойкое. Затем выработка ренина подавляется за счет механизма обратной связи альдостероном. Увеличение концентрации гормона или повышенная активность ренина на действие эплеренона не влияют.

Исследования эффективности

Изучалась эффективность активного вещества при остром инфаркте миокарда с дисфункцией левого желудочка и сердечной недостаточностью с клиническими признаками. Его назначали в среднем на неделю (от 3 до 14 дней) один раз в день по 25 мг. Если терапия продолжалась, то к концу четвертой недели дозу повышали до 50. Одновременно применялось стандартное лечение (назначали ацетилсалициловую кислоту, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или ГМГ-КоА-редуктазы, β-адреноблокаторы, нитраты, петлевые диуретики). В результате отмечалось снижение риска общей смертности (на 15% по сравнению с плацебо-группой). На 13% было снижение рисков госпитализации и летальных исходов от сердечно-сосудистых болезней. Абсолютные риски в обоих случаях снизились соответственно на 2,3% и 3,3%.

Электрокардиограмма

Не выявлено влияния эплеренона на показатели частоты сердечных сокращений и длительность QT-, PR- или QRS-интервалов в группе здоровых добровольцев.

Дети

Действие эплеренона у детей изучалось только при артериальной гипертензии. Не было исследований долгосрочного влияния на гормональный статус в детском возрасте.
Фармакокинетика

Употребление еды на всасывание не влияет. При пероральном приеме 100 мг Инспры уровень абсолютной биологической доступности достигает 69%. Для достижения максимальной плазменной концентрации требуется от полутора до двух часов. У этого показателя и AUC наблюдается линейная зависимость при дозировке до 100 мг (при ее увеличении зависимость становится нелинейной). Равновесная концентрация достигается за двое суток. Степень связывания с плазменными белками (в основном с альфа1-кислотной группой гликопротеинов) – порядка 50%.

Метаболизм происходит с участием изофермента из системы цитохрома Р450 CYP3А4. Не выявлено активных метаболитов в плазме.

Почками и кишечником в неизменном виде выводится порядка 5% от принятой дозы. После однократного приема меченного эплеренона почками и кишечником выводилось 67% и 32%. Период полувыведения – от трех до пяти часов.

Особые группы

Пол существенного влияния на фармакокинетические показатели не оказывает. Максимальная плазменная концентрация у представителей негроидной расы снижалась на 19%, AUC – на 26%. В возрастной группе 65+ эти показатели повышались на 22% и 45% соответственно.

Предполагается, что в детском возрасте при весе меньше 45 кг объем распределения будет снижен на 40%, а максимальное действие – выше. При большем весе эти показатели будут сопоставимы с данными у взрослых. Такие выводы сделаны на основании данных исследований в детском возрасте при артериальной гипертензии.

При почечной недостаточности в тяжелой форме максимальная плазменная концентрация и AUC увеличивались на 24% и 38% соответственно, при гемодиализе – снижались на 3% и 26% соответственно. При гемодиализе активный компонент не выводится.

При печеночной недостаточности средней степени тяжести максимальная плазменная концентрация и AUC повышаются соответственно на 3,6% и 42%. При тяжелой форме исследований не было.

При сердечной недостаточности второго-четвертого функционального класса по NYHA плазменная концентрация и AUC повышались на 30% и 38%.
Инспра противопоказания
Инспра не применяется при:
- клинически значимой гиперкалиемии;
- уровне калия в сыворотке крови в начале терапии больше 5 ммоль/л;
- почечной недостаточности в тяжелой форме с креатининовым клиренсом меньше 30 мл в минуту;
- печеночной недостаточности в тяжелой форме (больше 9 баллов согласно классификации Чайлд-Пью);
- непереносимости лактозы, дефиците лактазы или синдроме глюкозно-галактозной мальабсорбции;
- плазменной концентрации креатинина у мужчин больше 177 ммоль/л и у женщин больше 159 ммоль/л;
- непереносимости любого компонента из состава;
- одновременном применении препаратов калия, калийсберегающих диуретиков или сильных ингибиторов изофермента CYP3А4 (совместно с итраконазолом, кетоконазолом, ритонавиром, нелфинавиром, кларитромицином, телитромицином и нефазодоном);
- детском возрасте вплоть до 18 лет.
При некоторых состояниях/заболеваниях/факторах риска нужен осторожный подход. Он потребуется при:
- втором типе сахарного диабета и микроальбуминурии;
- принадлежности к возрастной группе 65+;
- функциональных нарушениях почек с креатининовым клиренсом меньше 50 мл в минуту;
- одновременном использовании с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента или с антагонистами рецепторов ангиотензина II (тройную комбинацию этих средств с эплереноном назначать не желательно), сильными индукторами изофермента из системы цитохрома Р450 CYP3A4, лекарствами, содержащими литий, циклоспорином или такролимусом, дигоксином или варфарином в дозировках, достигающих максимальных терапевтических.
Применение при беременности и кормлении грудью

Прямых противопоказаний для Инспры во время беременности и в период лактации нет.

Беременность

Недостаточно данных о применении активного компонента при беременности. Лабораторные исследования на животных неблагоприятного воздействия (прямого или косвенного) на беременность, роды, эмбриофетальное развитие плода и постнатальное развитие не выявили. При назначении таблеток нужна осторожность.

Лактация

Отсутствуют сведения о выделении активного вещества с грудным молоком. Во время доклинических исследований на животных было установлено наличие эплеренона и/или его метаболитов в грудном молоке. Детеныши на грудном вскармливании при этом развивались нормально. Неизвестно, будут ли появляться негативные явления у новорожденных на грудном вскармливании при приеме матерью действующего вещества. В случае необходимости применения именно этого препарата рекомендуется прервать грудное вскармливание на период терапии. Если возможно, выбирается другая тактика ведения пациентки.

Фертильность

О влиянии лекарственного средства на фертильность сведений нет.

Во время беременности и в период грудного вскармливания допускается прием таблеток только после врачебной консультации.
Инспра побочные действия
Во время применения Инспры могут развиваться побочные эффекты со стороны разных органов и систем. На лечение реагировали:
- обмен веществ: возможны гиперкалиемия, гипертриглицеридемия, дегидратация, гиперхолестеринемия или гипонатриемия;
- центральная нервная система: появление головокружения и/или головных болей, бессонницы, обмороков, гипестезии;
- сердечно-сосудистая система: негативные явления в виде снижения артериального давления, фибрилляции предсердий, тахикардии, инфаркта миокарда, левожелудочковой недостаточности, ортостатической гипотонии, тромбоза артерий нижних конечностей;
- желудочно-кишечный тракт: возникновение тошноты и/или рвоты, диареи, метеоризма, запоров;
- система кроветворения: возможна эозинофилия;
- дыхательная система: развитие фарингита и/или кашля;
- кожные покровы: появление повышенной потливости и/или зуда, сыпи, ангионевротического отека;
- опорно-двигательный аппарат: побочные эффекты в виде болей в спине, судорог в икроножных мышцах, мышечно-скелетных болей;
- почки и мочевыводящие пути: появление функциональных нарушений почек, пиелонефрита;
- печень и желчевыводящие пути: возникновение холецистита.
Дополнительно могут появляться:
- общие реакции в виде астении и/или недомогания;
- изменения в лабораторных показателях в виде повышения плазменной концентрации глюкозы, остаточного азота мочевины и/или креатинина, снижения экспрессии рецептора эпидермального фактора роста;
- инфекций в виде пиелонефрита или гинекомастии.
Передозировка

О передозировке Инспрой сведений нет. Предполагается, что после применения избыточных доз может наблюдаться гиперкалиемия и/или выраженное снижение артериального давления. При передозировке следует обратиться в медучреждение.

Поддерживающая терапия назначается при выраженном снижении артериального давления. При возникновении гиперкалиемии назначают стандартное лечение. Специфический антидот неизвестен. Гемодиализ не даст желаемого результата. Если с момента приема таблеток прошло мало времени вывести главный компонент поможет активированный уголь.
Взаимодействие с другими препаратами
Инспра может взаимодействовать с другими лекарственными средствами на разных уровнях.

Фармакодинамическое взаимодействие

В сочетании с рядом лекарственных средств усиливается риск развития гиперкалиемии. Если сочетание разрешается применять, нужен мониторинг функции почек и контроль содержания калия. Это касается комбинаций:
- с калийсберегающими диуретиками и препаратами калия: одновременный прием нежелателен из-за усиления гипотензивного эффекта;
- с циклоспорином и такролимусом: нежелательные комбинации, но допустимые;
- с триметопримом: совместное использование допустимо, особая осторожность требуется в пожилом возрасте и при почечной недостаточности;
- с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента или с антагонистами рецепторов ангиотензина II: разрешается одновременный прием с осторожностью, особенно при наличии рисков функциональных нарушений почек, например, в пожилом возрасте («тройная блокада» – комбинация обоих этих средств с эплереноном противопоказана).
Усиливать антигипертензивные свойства и/или повышать вероятность возникновения ортостатической гипотензии способны:
- альфа1-адреноблокаторы, например, празозин или альфузозин (обязательно контролировать артериальное давление, особенно, при смене положения тела);
- нейролептики, трициклические антидепрессанты, амифостин или баклофен.
С глюкокортикоидами и тетракозактидом совместное использование может спровоцировать задержку жидкости и натрия.

С препаратами лития взаимодействие не изучалось. При одновременном применении таких лекарств с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента повышалась концентрация лития и усиливалось его токсическое воздействие (если требуется совместное использование с активным компонентом, обязателен мониторинг уровня лития в плазме).

С нестероидными противовоспалительными препаратами возможно развитие острой почечной недостаточности из-за прямого подавления клубочковой фильтрации. Особенно при таких факторах риска как дегидратация или пожилой возраст. До начала терапии и во время нее показан мониторинг функции почек и соблюдение адекватного водного режима.

Фармакокинетическое взаимодействие

Активный компонент при исследованиях in vitro не проявил ингибирующих свойств в отношении изоферментов из системы цитохрома Р450 типа CYP2С19, CYP2D6, CYP1А2, CYP2С9 и CYP3А4. Он не ингибирует гликопротеин Р и не является его субстратом.

Необходимо соблюдать осторожность при назначении доз дигоксина или варфарина, близких к максимальным терапевтическим.

Не обнаружено фармакокинетического взаимодействия с субстратами изофермента из системы цитохрома Р450 CYP3А4 (с мидазоламом или цизапридом).

Ингибиторы изофермента из системы цитохрома Р450 CYP3А4

С препаратами этого класса наблюдается значимое фармакокинетическое взаимодействие. Есть следующие рекомендации для совместного назначения эплеренона с некоторыми лекарственными средствами:
- с мощными ингибиторами (кетоконазолом, итраконазолом, ритонавиром, нелфинавиром, кларитромицином, телитромицином и нефазадоном) совместное использование противопоказано;
- со слабыми и умеренными ингибиторами одновременный прием возможен с ограничением дозировки активного компонента 25 мг в сутки (это касается эритромицина, саквинавира, амиодарона, дилтиазема, верапамила и флуконазола).
Индукторы изофермента цитохрома Р450 CYP3А4

Наблюдалось фармакокинетическое взаимодействие с препаратами этого класса. Нежелательно сочетание с мощными индукторами (с рифампицином, карбамазепином, фенитоином, фенобарбиталом, препаратами Зверобоя продырявленного).

Значимого взаимодействия с антацидами не предполагается.
Особые указания
Изначально сообщите врачу о наличии любых болезней (текущих или хронических). А также обо всех медикаментах, принимаемых на постоянной основе или ситуационно. Это необходимо, чтобы врач мог выбрать правильную тактику с учетом рекомендаций из разделов «Противопоказания» и «Взаимодействие с другими препаратами».

Самостоятельно менять тактику терапии (повышать дозировку или прерывать лечение) не следует. Недопустимо принимать таблетки при беременности и во время лактации без врачебной консультации.

Нельзя отменять терапевтический курс без согласования с врачом. Прервать его можно только при развитии острых аллергических реакций или побочных явлений в тяжелой форме. В таких случаях обращайтесь в медучреждение.

На скорость психомоторных реакций и способность концентрировать внимание непосредственного влияния Инспры не обнаружено. Прямого запрета на управление транспортными средствами и деятельность, связанную с опасными приборами, нет. При этом стоит помнить, что существует возможность внезапного появления побочных эффектов (например, обморока или резкого снижения артериального давления). Это может быть опасным для вас и окружающих.

Гиперкалиемия

Развитие этой патологии связано с особенностями механизма действия эплеренона. Имеются общие рекомендации при его применении:
- в начале терапии и после титрования обязателен контроль сывороточной концентрации калия;
- такой мониторинг необходим при повышенной вероятности возникновения гиперкалиемии (при почечной недостаточности, сахарном диабете, в пожилом возрасте);
- во время терапевтического курса нежелательно применение препаратов калия, с осторожностью применяют комбинации с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента или с антагонистами рецепторов ангиотензина II (тройную комбинацию этих средств с эплереноном назначать не рекомендовано), сильными индукторами изофермента из системы цитохрома Р450 CYP3A4, лекарствами, содержащими литий, циклоспорином или такролимусом, дигоксином или варфарином в дозировках, достигающих максимальных терапевтических;
- обязательно учитывать наличие заболеваний или прием лекарственных средств, способных спровоцировать это состояние.
Уменьшение дозировок обычно приводит к нормализации уровня калия. Во время одного исследования было установлено, что увеличения этого показателя не было при добавлении к терапии гидрохлоротиазида.

Функциональные нарушения почек

При функциональных нарушениях почек (в т. ч. при диабетической микроальбуминурии) необходим регулярный мониторинг уровня калия. Снижение их функции повышает вероятность гиперкалиемии. Как и при сочетании диабетической микроальбуминурии с сахарным диабетом второго типа. При тяжелой форме этой патологии Инспра противопоказана. Действующее вещество не выводится при гемодиализе.

Функциональные нарушения печени

При средней степени тяжести и легкой форме функциональных нарушений печени во время терапевтического курса содержание калия не превышало 5,5 ммоль/л. Во время лечения потребуется более частый контроль этого показателя, особенно, в пожилом возрасте. При тяжелой форме таблетки противопоказаны (исследований безопасности не было).

Вспомогательные вещества

Поскольку в составе присутствует лактоза, лекарственное средство не назначают при проблемах с ее усвоением (при непереносимости галактозы, дефиците лактазы или глюкозо-галактозной мальабсорбции).
Источники
1. Государственный реестр лекарственных средств
2. Анатомо-терапевтическо-химическая классификация (ATX)
3. Международная классификация болезней (МКБ-10)
4. Официальная инструкция от производителя
Проверено специалистом

Акимова Елена Ивановна
Фармацевт Подробнее